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Wie finanziert sich ein Pflegeheim?

Wie setzen sich die Kosten für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim zusammen? Wer zahlt welchen Anteil? Dieser AVALEMS-Artikel gibt einen Überblick darüber, wie sich die sozial-medizinischen Institutionen im Wallis finanzieren.

Ein AVALEMS-Artikel von , Kommunikationsleiter der AVALEMS

 

Die Pflegeheime sind insofern ganz besondere Kleinunternehmen, als die Finanzierung dieser Strukturen sowie die von ihnen erbrachten Leistungen stark reglementiert sind, und zwar sowohl durch Bundesgesetze (vor allem durch das Bundesgesetz über die Krankenversicherung) als auch durch kantonale Gesetze (insbesondere das Gesetz über die Krankenanstalten und -institutionen) sowie durch eine Reihe von Richtlinien und Reglementen, auch auf Gemeindeebene. In diesem Artikel werden daher die allgemeinen Grundsätze beschrieben, und es kann natürlich nicht auf die Besonderheiten der einzelnen Walliser Pflegeheime eingegangen werden.

Die Kosten für einen Heimaufenthalt setzen sich grob aus zwei grossen Hauptkostenstellen zusammen: der Pflege und dem Rest, nämlich der Betreuung und der Pension.

 

 



Pflegeanteil

Die Leistungen der Pflege (Leistungsbereich) werden in Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) umschrieben. Dabei gibt es drei Hauptkategorien:

  • Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination
  • Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
  • Massnahmen der Grundpflege

All diese Leistungen muss das Pflegeheim für seine Bewohnerinnen und Bewohner erbringen. Die Finanzierung muss dabei zwischen der obligatorischen Krankenversicherung, der versicherten Person und der öffentlichen Hand (Kanton und Gemeinden im Falle des Wallis) aufgeteilt werden. Seit 2011 ist die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen (Bedarfsermittlung) auf Bundesebene geregelt und wird in Minuten pro Tag berechnet. Im Wallis wie auch in 17 anderen Schweizer Kantonen ist die Methodik von BESA Care vom Kanton anerkannt.

Konkret werden beim Eintritt der Bewohnerin oder des Bewohners in das Pflegeheim und danach bei jeder dauerhaften und/oder wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands, mindestens jedoch alle sechs Monate, verschiedene Indikatoren von einer speziell geschulten Pflegefachperson systematisch erfasst. Diese Erfassung erfolgt im Programm BESA, das wiederum die erforderliche Pflegestufe angibt (die KLV sieht 12 Stufen vor, von einem Pflegebedarf von 1 Minute bis zu mehr als 220 Minuten pro Tag).

Der durch die BESA-Beurteilung bescheinigte Pflegebedarf ist die Grundlage für die Pauschalbeiträge, die das Pflegeheim für die Pflegeleistungen erhält:

In der KLV (Art. 7a) sind die von der Versicherung übernommenen Beiträge festgelegt.

Die maximale Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten ist im KVG (Art. 25a) geregelt und wird im Wallis in Artikel 19 des Gesetzes über die Langzeitpflege (GLP) anhand eines variablen Prozentsatzes je nach Vermögen der versicherten Person festgesetzt.

Im KVG (Art. 25a) ist vorgesehen, dass die Restfinanzierung auf kantonaler Ebene geregelt wird. Im Wallis werden die Restbeiträge per Beschluss festgelegt und zwischen dem Kanton (70 %) und den Gemeinden (30 %) aufgeteilt.

Die Leistungen der Pflege (Leistungsbereich) werden in Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) umschrieben. Dabei gibt es drei Hauptkategorien:

 

Pflegebedarf in Minuten pro Tag

Pauschale für das Pflegeheim

Anteil Versicherung

Anteil versicherte Person

Anteil Kanton

Anteil Gemeinde

 

Art. 2 des Beschlusses 805.110

Art. 7a Abs. 3 KLV

Art. 25a Abs. 5 KVG [1]

Art. 19 GLP [2]

Art. 25a Abs. 5 KVG

Art. 20 und 21 GLP

Art. 3 des Beschlusses 805.110 [3]

1 bis 20

16.00

9.60

0 bis CHF 4.60

0 bis 3.85

0 bis 1.65

21 bis 40

30.00

19.20

0 bis CHF 4.60

0 bis 7.55

0 bis 3.25

41 bis 60

49.00

28.80

0 bis CHF 4.60

0 bis 14.15

0 bis 6.05

61 bis 80

67.50

38.40

0 bis CHF 4.60

4.25 bis 20.35

1.85 bis 8.75

81 bis 100

87.50

48.00

0 bis CHF 4.60

11.55 bis 27.65

4.95 bis 11.85

101 bis 120

103.50

57.60

0 bis CHF 4.60

16.05 bis 32.15

6.85 bis 13.75

121 bis 140

123.00

67.20

0 bis CHF 4.60

22.95 bis 39.05

9.85 bis 16.75

141 bis 160

142.00

76.80

0 bis CHF 4.60

29.55 bis 45.65

12.65 bis 19.55

161 bis 180

162.50

86.40

0 bis CHF 4.60

37.15 bis 53.25

15.95 bis 22.85

181 bis 200

182.00

96.00

0 bis CHF 4.60

44.10 bis 60.20

18.90 bis 25.80

201 bis 220

200.00

105.60

0 bis CHF 4.60

50.00 bis 66.10

21.40 bis 28.30

Mehr als 220

232.00

115.20

0 bis CHF 4.60

65.65 bis 81.75

28.15 bis 35.05

 

All diese Einnahmen aus den Pflegeleistungen zusammen decken etwa 46 % der Kosten des Pflegeheimes.

Zu diesen Ausgaben kommen Leistungen hinzu, die nicht unter das KVG fallen. Dazu gehören auch vom Kanton finanziell unterstützte Leistungen. Dabei erhält das Pflegeheim eine CHF 6.30, pro bewilligten Bett und Pflegetag und zwar für folgende Tätigkeiten:

  • Pflegeleiter (CHF 2.30): für Aufgaben der Überwachung der Pflegeaktivitäten
  • Psychogeriatrie (CHF 1.–): für die Zeit, welche der Verantwortliche der Psychogeriatrie für die Verbesserung der klinischen Praxis und die individuelle Betreuung aufwendet
  • Palliative Pflege (CHF 0.50): für die Zeit, welche der Verantwortliche der Palliativpflege für die Verbesserung der klinischen Praxis und die individuelle Betreuung aufwendet
  • Qualität (CHF 0.50): für die Zeit, welche der Verantwortliche der Qualität für die Verwaltung des Qualitätsystems aufwendet 
  • Aktivierung (CHF 0.50): für die Zeit, welche der Verantwortliche der Aktivierung für die Entwicklung der Aktivität aufwendet
  • Weiterbildung (CHF 1.50): für die Teilnahme an der Weiterbildung (intern oder extern) des gesamten Personals in Zusammenhang mit der Betreuung von Bewohnern [4]

All diese Pflegekosten, die nicht unter das KVG fallen, machen 17 % der jährlichen Ausgaben der Pflegeheime aus. [5]

Ein letzter Ausgabenposten, der in Zusammenhang mit der Pflege steht, aber zu keinem der beiden anderen Posten gehört, ist das medizinische Material. Letzteres ist unter dem Namen MiGeL bekannt und bezieht sich auf die Mittel- und Gegenständeliste, die sich in einem Anhang der KLV findet. Dieses Material wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung rückerstattet und macht etwas weniger als 1 % der Ausgaben aus. [6] 

All diese Einnahmen aus den Pflegeleistungen zusammen decken etwa 46 % der Kosten des Pflegeheimes.


Betreuungs- und Pensionsanteil

Die zweite grosse Kostenstelle umfasst alle Ausgaben, die nicht direkt mit der Pflege zusammenhängen. Zu dieser umfangreichen Kategorie gehören nicht nur Pensionsleistungen, sondern auch Verwaltungs- und Infrastrukturleistungen. Die vom Kanton definierte Kostenrechnung [7] unterscheidet dabei zwischen zwei Unterkategorien: soziokulturelle Betreuung und Pension.

Soziokulturelle Betreuung

Diese Kategorie umfasst sowohl die Personal- als auch die Materialkosten in Zusammenhang mit der soziokulturellen Betreuung, die in den Pflegeheimen angeboten wird. Dieser Posten macht rund 3,8 % der Gesamtausgaben aus. [8]

Hôtellerie

Zu dieser Kategorie gehören alle Kosten (Personal, Infrastruktur) in Zusammenhang mit Leistungen wie Verpflegung, Verwaltung und Hauswirtschaft. Auf diese Kategorie entfallen etwa 32 % der Gesamtausgaben. [9]

Der Betreuungs- und Pensionsanteil wird über den Pensionspreis finanziert, der vollständig zulasten der Bewohnerin oder des Bewohners geht. Da der Pensionspreis von der Infrastruktur abhängt, ist er in jeder Institution unterschiedlich hoch und kann auch innerhalb derselben Einrichtung je nach gewünschtem Leistungsniveau variieren. So ist ein Einzelzimmer in der Regel teurer als ein Zweibettzimmer. Darüber hinaus können die Gemeinden und Gemeindeverbände, insbesondere wenn sie selbst die Betreiberinnen sind, beschliessen, diese Kosten für ihre Bürgerinnen und Bürger teilweise zu übernehmen.

Kann die Bewohnerin oder der Bewohner die Pensionskosten nicht selbst tragen, kann der Kanton mit Ergänzungsleistungen helfen. In diesem Fall legen die Behörden den Höchstbetrag fest, den sie zu zahlen bereit sind, wobei sie zwischen den einzelnen Heimen und Einzel- oder Doppelzimmern unterscheiden.

Der oben genannte Unterschied zwischen dem niedrigsten Pensionspreis im Kanton (CHF 88.–) und dem höchsten (CHF 167.–) ist demnach auf eine Kombination verschiedener Faktoren zurückzuführen. Er hängt davon ab:

  • ob die Gemeinde einen Beitrag an die Pensionskosten leistet oder nicht;
  • von der Art der Infrastruktur (z.B. Alter des Gebäudes, Balkon, usw.);
  • dem Leistungsniveau im Pensionsbereich (Doppel- oder Einzelzimmer).

Lässt man den ersten Aspekt weg, fällt das Ergebnis sofort weniger beeindruckend aus:

  • Für ein Doppelzimmer: CHF 98.– bis CHF 141.–
  • Für ein Einzelzimmer: CHF 106.– bis CHF147.–

Zu dieser Kategorie gehören alle Kosten (Personal, Infrastruktur) in Zusammenhang mit Leistungen wie Verpflegung, Verwaltung und Hauswirtschaft. Auf diese Kategorie entfallen etwa 32 % der Gesamtausgaben. [9]

 
 

Fazit


Bei der in diesem Artikel beschriebenen Finanzierung des Betriebs eines Pflegeheimes werden natürlich die Investitionen in Zusammenhang beispielsweise mit dem Bau, der Renovation oder der Vergrösserung einer Struktur nicht berücksichtigt. Diese Kosten unterliegen einer anderen Finanzierungslogik. [10] 

Verschiedene Projekte und Besonderheiten werden in diesem Artikel, der sich an ein Laienpublikum richtet, nicht erläutert, da es in erster Linie darum ging, die Zusammensetzung eines Pensionspreises und das System zur Finanzierung des Betriebs eines Pflegeheimes zu beschreiben. Pilotprojekte, Leistungen von öffentlichem Interesse, Zwischenstrukturen usw. wurden nicht behandelt, obwohl sie zum Alltag einer wachsenden Zahl von sozial-medizinischen Institutionen gehören.

Zusammenfassend gesagt, werden die Pflegeheime also durch drei Finanzierungsträger finanziert: die öffentliche Hand (34 %), die Krankenversicherungen (23 %) und die Bewohner (43 %). [11]

Insgesamt ist festzustellen, dass der Pflegeanteil 64 % der Ausgaben eines Pflegheimes ausmacht, während die restlichen 36 % zu einem kleinen Teil auf die soziokulturelle Betreuung und zum Grossteil auf die Pension entfallen. [12] Paradoxerweise stellt für den Bewohner der Pensionspreis der grösste Teil der Rechnung dar, da der Pflegeanteil hauptsächlich von der obligatorischen Krankenversicherung und der öffentlichen Hand getragen wird. Der Pensionspreis ist in jeder Institution unterschiedlich hoch und hängt insbesondere ab von der Infrastruktur, aber auch vom gewünschten Leistungsniveau im Pensionsbereich und davon, ob die Gemeinde ihre Bürgerinnen und Bürger unterstützt.

Über alle Sektoren hinweg machen die Personalkosten den grössten Anteil der Ausgaben von Pflegeheimen aus (79 %). Die Heime beschäftigen auf kantonaler Ebene mehr als 4600 Personen. Das entspricht mehr als 250 Millionen Franken, die in Form von Löhnen reinvestiert werden, was natürlich der regionalen Wirtschaft zugutekommt. Lesen Sie dazu den Artikel «Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Pflegeheime im Wallis».

Bei der in diesem Artikel beschriebenen Finanzierung des Betriebs eines Pflegeheimes werden natürlich die Investitionen in Zusammenhang beispielsweise mit dem Bau, der Renovation oder der Vergrösserung einer Struktur nicht berücksichtigt. Diese Kosten unterliegen einer anderen Finanzierungslogik. [10]



[1] Gemäss Artikel 25a KVG darf dieBeteiligung der versicherten Person 20 % des Höchstbetrages (CHF 115.20),d. h. CHF 23.04, nicht übersteigen.

[2] In Artikel 19des Walliser Gesetzes über die Langzeitpflege (GLP) ist festgelegt, dass dieBeteiligung der Versicherten an den Pflegekosten 0 % beträgt für Personen miteinem steuerbaren Reinvermögen von weniger als CHF 100'000, 5 % bis zuCHF 199'999 (höchstens CHF 2500 pro Jahr), 10 % ab CHF 200'000 (höchstensCHF 5000 pro Jahr) und 20 % ab CHF 500'000 (höchstens CHF 10'000 proJahr).

[3] Gemäss GLP wirdder Restbeitrag an die Pflegeleistungen zu 70 % zulasten des Kantons und zu 30 %zulasten der Gemeinden aufgeteilt. Im Beschluss betreffend die Festsetzung derfakturierbaren Kosten und der Restbeiträge der öffentlichen Hand für dieAlters- und Pflegeheime und die Wartebetten in den Spitälern werden dieRestbeiträge entsprechend der Beteiligung der versicherten Person (abhängig vonihrem Vermögen) festgelegt.

[5] Durchschnittliche Tageskosten derPflegeheime, nach Kostenstelle, Wallis, 2018 – WGO

[7] Richtlinien desDepartements für Finanzen, Institutionen und Gesundheit (DFIG) vom 12. Dezember2012 für die Pflegeheime betreffend die Kostenrechnung

[9] dito

[11]  Alters- und Pflegeheime: Erträge nach Finanzierungsträger, Wallis, 2018 –WGO

[1] Gemäss Artikel 25a KVG darf dieBeteiligung der versicherten Person 20 % des Höchstbetrages (CHF 115.20),d. h. CHF 23.04, nicht übersteigen.

[1] Gemäss Artikel 25a KVG darf dieBeteiligung der versicherten Person 20 % des Höchstbetrages (CHF 115.20),d. h. CHF 23.04, nicht übersteigen.

[3] Gemäss GLP wirdder Restbeitrag an die Pflegeleistungen zu 70 % zulasten des Kantons und zu 30 %zulasten der Gemeinden aufgeteilt. Im Beschluss betreffend die Festsetzung derfakturierbaren Kosten und der Restbeiträge der öffentlichen Hand für dieAlters- und Pflegeheime und die Wartebetten in den Spitälern werden dieRestbeiträge entsprechend der Beteiligung der versicherten Person (abhängig vonihrem Vermögen) festgelegt.

[5] Durchschnittliche Tageskosten derPflegeheime, nach Kostenstelle, Wallis, 2018 – WGO

[7] Richtlinien desDepartements für Finanzen, Institutionen und Gesundheit (DFIG) vom 12. Dezember2012 für die Pflegeheime betreffend die Kostenrechnung

[9] dito

[11]  Alters- und Pflegeheime: Erträge nach Finanzierungsträger, Wallis, 2018 –WGO

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